실손의료보험 7월 개편, 4세대 실손보험 출시

4세대 실손보험 2021년 7월 출시 - 착한실손보험과 비교

 

실손의료보험은 건강보험을 보완하는 목적으로 2013년도에 처음 생겼고 이후 계속적인 개정을 통해 지금의 3세대 착한 실손보험이 만들어졌다. 2017년 4월 착한 실손보험 이후 실손보험 끼워팔기를 금지했고 단독형 실비 보험만 가입이 가능하게 되었다. 손해율이 높은 MRI/MRA, 도수치료/체외충격파 치료, 비급여 주사제를 특약으로 분류하였으며 이전 2015년 9월 ~ 2017년 3월의 2세대 표준화Ⅲ 실비 보험료보다 약 16% 저렴하다. 착한 실손보험은 급여항목은 90%, 비급여 항목은 80%, 비급여 3종(MRI, 도수치료, 비급여 주사)은 70%를 보상한다.

 

 

하지만 일부 가입자들의 과도한 의료이용과 의료기관의 과잉진료가 확산되어 실손보험의 손해율 상승 및 그에 따른 보험료 인상의 악순환이 심화되고 있다. 이러한 과도한 의료이용을 막아줄 할증제 도입의 필요성이 제기되면서 올해 7월부터 의료 이용량에 따라 보험료가 달라지는 실손보험료 할인 및 할증제가 도입된다. 현재는 나이와 성별을 기준으로 손해율 상승에 따른 비용을 공동 부담하는 구조이지만 개편 이후에는 자동차보험처럼 의료이용량에 따라 보험료가 할인 또는 할증된다.

 

 

 

[3세대와 4세대의 실손의료보험 비교]

구분	현행	개선
	3세대 착한 실손보험	4세대 실손보험
판매시기	2017년 4월~2021년 6월	2021년 7월 출시 예정
특징	급여·비급여 통합형과 일부 비급여 치료 (비급여 주사약, 도수치료 등)를 특약으로 분리	비급여 치료 전체를 특약으로 분리
자기부담률	10-20% (급여 10%, 비급여 20%. 비급여 특약 30%)	20-30% (급여 20%. 비급여 30%)
통원 공제액	급여·비급여 구분없이 최소 1~2만원 (의원 1만원, 병원 1.5만원, 상급병원 2만원)	급여·비급여 구분 (급여: 의원 및 병원 최소 1만원, 상급병원 최소 2만원, 비급여: 3만원)
보장한도	상해/질병 입·통원 각각 연간 5천만원, (통원 회당 30만원, 180회)	상해/질병 입·통원 합산 연간 5천만원 (통원 회당 20만원)
할인·할증	미적용	비급여 이용량에 따라 보험료 할증·할인 적용
재가입 주기	15년	5년

 

 

 

[비급여 특약 분리, 보험료 차등제 도입]

지금의 실손보험은 일부 비급여 치료에만 보상해 준다면 4세대 실손보험은 비급여 치료 전체를 특약으로 분리된다. 즉 급여를 주계약으로 보장하고 비급여를 특약으로 분리해 선택 가입하도록 하는 것이다. 비필수 의료가 많은 비급여 과잉 진료를 소비자가 선택하도록 하자는 취지이다. 이에 따라 가입자의 전년도 비급여 청구 실적을 평가해 할인되거나 반대로 할증될 수 있다. 단, 할인·할증 여부는 매년 초기화되며 기존 가입자는 적용이 되지 않는다. 또한 산정특례 대상자와 장기요양 급여 대상자는 제외된다.

 

 

 

 

[자기 부담금 비율 증가, 재가입 주기 단축,  보장한도 변경] 

자기 부담금은 보험금 청구 시 일정 비율은 본인이 부담을 하는 것으로 현재 실손보험은 10-20% 이지만 4세대 실손보험에서는 20-30%로 10% 증가한다. 또한 급여·비급여 통원 공제액도 8,000원(처방) ~ 2만 원이었는데 1만 원 ~ 3만 원으로 높아졌다. 재가입 주기도 현재 15년에서 5년으로 단축된다. 이와 같이 개편이 진행되면 전체 소비자의 실손보험료 부담은 약 10% 감소하는 효과를 볼 수 있다.

 

새로운 실손과 기존 실손과의 보험료 비교(40대 남자 기준) (출처:금융감독원 보도자료)

 

 

현재 실손보험은 다른 보통의 보험과 다르게 가입 시 약관 그대로 매년 갱신되며 15년 후 재가입 시 약관이 변경되는 것이다. 그러나 4세대 실손보험은 변하는 의료환경에 잘 대응하기 위해 재가입 주기, 즉 보장내용 변경주기를 5년으로 단축한다. 보장한도 또한 기존의 실손보험은 상해/질병의 입원과 통원 각각 5천만 원씩 한도였다면 4세대 실손보험은 상해/질명의 입원과 통원을 합산하여 5천만 원의 한도로 변경된다. 

 

 

 

 

기존 실손 보험금 청구가 비급여에서 많이 발생하다 보니 이 부분에 제재를 가해 보험사들의 손해를 줄이고자 하는 의도가 보이는 듯하다. 기존 가입자 중 보험료는 많이 내지만 병원을 거의 가지 않는다면 4세대 실손보험이 더 이득이 아닐까 생각도 든다. 본인이 가입한 실손 보험과 새로운 4세대 실손보험을 잘 비교, 판단하여 고려하도록 하자.